研究免疫抑制治療

■激素快速減量或撤除的研究

皮質(zhì)激素作為免疫抑制方案中的一種藥物，在器官-移植研究中已被長期應用，但患者長期使用皮質(zhì)激素可使其心血管疾病、感染性疾病及骨質(zhì)疏松等發(fā)病風險增加，還可使兒童的生長以及接受器官-移植者的腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制。對于這一問題，上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院腎臟移植中心王祥慧教授指出，雖然同種器官-移植后皮質(zhì)激素的快速減量或撤除，已經(jīng)成為國際器官-移植領域中免疫抑制劑應用的新趨勢，但如何預防在皮質(zhì)激素快速減量或撤除后出現(xiàn)的急性排斥反應，即如何調(diào)控免疫抑制方案中其它免疫抑制藥物的劑量及血藥濃度，仍是應當十分重視的問題。

王祥慧教授介紹，瑞金醫(yī)院腎臟移植中心對應用三聯(lián)免疫抑制方案——即微乳化環(huán)孢素A（cyclosporine microemulsion，Neoral）＋霉酚酸酯＋潑尼松（Pred）方案的208例同種異體腎移植患者，采用C2（服用微乳化環(huán)孢素A兩小時后血液中的濃度指標）目標濃度調(diào)控皮質(zhì)激素快速減量或撤除的研究效果及患者近期（6個月）預后進行了分析。研究結(jié)果表明，減少移植腎急性排斥反應并降低移植術后近期肺部感染率的重點是調(diào)控免疫抑制劑。在三聯(lián)免疫抑制方案中，調(diào)控C2是重要環(huán)節(jié)——術后早期C2達到目標濃度，可使移植術后早期皮質(zhì)激素快速減量或撤除，使患者移植術后初期（3個月內(nèi)）累積的皮質(zhì)激素量顯著減少，有助于降低移植術后的近期肺部感染率。但是，該方法的中遠期效果還有待進一步研究。

■活體移植可用環(huán)孢素A方案

來自華西醫(yī)科大學附屬第-一醫(yī)院的盧一平教授介紹，在美國，活體移植已經(jīng)占腎移植總數(shù)的40％以上。最近，國外學者對美國1998年～2000年間接受活體腎移植患者應用他克莫司（Tacrolimus）或環(huán)孢素A（CsA）免疫抑制方案的效果和醫(yī)療費用，進行了對比研究。研究中采用的免疫抑制方案有四種，分別為：他克莫司＋霉酚酸酯（MMF）＋類固醇（1064例）；環(huán)孢素A＋類固醇（311例）；環(huán)孢素A＋硫唑嘌呤（Aza）＋類固醇（279例）；環(huán)孢素A＋霉酚酸酯＋類固醇（1854例）。

研究結(jié)果顯示，與他克莫司＋霉酚酸酯＋類固醇方案組相比，接受活體腎移植的患者采用環(huán)孢素A＋霉酚酸酯＋類固醇方案，在移植術后兩年內(nèi)，移植物的存活率優(yōu)于前者，而且醫(yī)療費用較低。對于未接受誘導治療的患者，環(huán)孢素A＋霉酚酸酯＋類固醇的優(yōu)勢尤為明顯。但是，與接受誘導治療的患者相比，該方案沒有呈現(xiàn)顯著優(yōu)勢。在接受誘導治療的患者中，環(huán)孢素A＋類固醇方案（不含硫唑嘌呤或霉酚酸酯）獲得的結(jié)果，優(yōu)于他克莫司＋霉酚酸酯＋類固醇方案。

■關注腎移植后新發(fā)糖尿病

心血管疾病是腎移植術后的重要死亡原因。據(jù)解-放軍總醫(yī)院敖建華教授介紹，腎移植術后患者心血管事件的發(fā)生率是普通人群的兩倍。其中，腎移植術后新發(fā)糖尿病是最重要的危險因素，它可導致移植物功能降低和失活風險增加，使接受腎移植者的死亡風險增加87%。標準的免疫抑制治療（如他克莫司和環(huán)孢素A等）是腎移植后糖尿病發(fā)生的最主要原因，但不同的免疫抑制劑導致糖尿病的風險是不同的。循證醫(yī)學證實，腎移植術后，他克莫司導致新發(fā)糖尿病的風險要比環(huán)孢素A高4～5倍，該藥可使腎移植術后發(fā)生糖尿病的風險增加53％。對此，研究要識別和監(jiān)測糖尿病危險因素，調(diào)整免疫治療方案，盡快減少類固醇的應用劑量。

對于使用他克莫司過程中新發(fā)糖尿病的患者，尤其是對于口服降糖藥已難以控制血糖水平，或需要注射胰島素的患者，應考慮讓其改用環(huán)孢素A。對于在使用環(huán)孢素A時發(fā)生糖尿病的患者，加用增殖抑制劑或增加其劑量，以將環(huán)孢素A的用量減至最-低，可能是有效的方法。